|
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1
Yürürlük Tarihi: 10 Ekim 1990
Teminat Kapsamı
Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri
için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla
varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
Teminat Dışı Kalan Haller
Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta
süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları
teminat dışında kalır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan,
ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali
müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak
hareketlerde bulunması,
d) Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması,
e) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
f) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal
silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına
neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
g) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda
belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak
amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,
h) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana
gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,
i) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı
haller.
Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 3- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede
belirtilecektir .
Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Madde 4- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri
olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin
saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.
Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Madde 5- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin
teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul
etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine
sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun
takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle
yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse,
sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını
gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı
durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko
gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise,
sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder
veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta
ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde
bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli
tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta
ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de
hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün
esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde
kullanılmadığı takdirde düşer.
d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde
riziko:
1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde
veyahut,
3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde
gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi
gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.
Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü
Madde 6- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde
sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi
yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1- sözleşmeyi fesheder veya,
2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte
tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği
takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile
yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş
günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden
hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya
sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı
olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme
hakkı düşer.
Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve
Sigorta Ettirenin Temerrüdü
Madde
7-Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi
kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç
poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim
veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının
sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren
kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde
peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği
takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30
gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek
olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi
ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir
aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme
zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya
poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren
kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine
bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar
ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde
düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı
durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim
borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder .Sigorta teminatının
durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde,
sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz
vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat
miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir .
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde,
sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası
üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının
Yükümlülükleri
Madde 8- A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini
öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren
sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya
hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan
hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir
rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın
iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu
kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin
verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından
yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere
uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan
haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza
ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu
olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken
muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını,
veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya
hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle
yükümlüdür.
Masrafların Tesbiti
Madde 9- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların
gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış
bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri
karşılamaz.
a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir
anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,
b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı
varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler
arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından
aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir.
İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları
takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu
noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden
itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız
hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü
hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda
sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye
yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği
gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir.
Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.
b) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden
itibaren 15 gün içerisinde hakem-bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf
hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün
içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü
hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret
davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler
arasından seçilir.
c) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister
taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek
olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer
dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi
gereklidir.
d) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir
ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit
işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan
hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin
öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı
düşer.
e) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından
gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde
incelemede bulunabilirler.
f) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü
hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir,
tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat
istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca gerçek durumdan
önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunlann iptali
raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret
davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
g) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak
ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun
taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki,
hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar
süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
h) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve
masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca
yarı yarıya ödenir.
ı) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar,
sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak
azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve
bunların ileri sürülmesini etkilemez.
Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı
Madde 10- Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla
sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.
Müşterek Sigorta
Madde 11- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı
tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında
teminatları oranında paylaşılır.
Sırların Saklı Tutulması
Madde 12- Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında
öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur.
Tebliğ ve İhbarlar
Madde 13- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta
şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter
aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede
gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta
şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye
bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
Yetkili Mahkeme
Madde 14- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta
şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin
veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya
hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise,
davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli
mahkemesidir.
Zaman Aşımı
Madde 15- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki
yıllık zaman aşımına tabidir.
Özel Şartlar
Madde 16- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara
ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.
Son Düzenleme Tarihi: 06 Nisan 2006
1 Hazine Müsteşarlığının bağlı bulunduğu Bakanlık Makamı’nın 15.08.2005 tarih
ve 47007 sayılı onayı ile “Hastalık Sigortası” branş adı “Sağlık Sigortası”
olarak değiştirilmiş ve bu husus 06.09.2005 tarih ve 25928 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanarak tebliğ olunmuştur. Bu bağlamda, “Hastalık Sigortası Genel
Şartları” yerine “Sağlık Sigortası Genel Şartları” kullanılması gereği hasıl
olmuştur. |
